Eine Gesundheitswartungsorganisation (HMO) ist eine Organisation, die zur Verfügung stellt oder geführte Sorge für Krankenversicherung, selbstgeförderte Gesundheitsfürsorge-Leistungspläne, Personen und andere Entitäten in den Vereinigten Staaten als eine Verbindung mit Gesundheitsfürsorge-Versorgern (Krankenhäuser, Ärzte, usw.) auf einer vorausbezahlten Basis einordnet. Das Gesundheitswartungsorganisationsgesetz von 1973 erforderlichen Arbeitgebern mit 25 oder mehr Angestellten, um föderalistisch bescheinigte HMO Optionen anzubieten, wenn der Arbeitgeber traditionelle Gesundheitsfürsorge-Optionen anbietet. Verschieden von der traditionellen Schadenersatz-Versicherung bedeckt ein HMO Sorge, die von jenen Ärzten und anderen Fachleuten gemacht ist, die durch den Vertrag bereit gewesen sind, Patienten in Übereinstimmung mit den Richtlinien des HMO und Beschränkungen als Entgelt für einen unveränderlichen Strom von Kunden zu behandeln. HMOs bedecken Notsorge unabhängig vom zusammengezogenen Status des Versorgers der Gesundheitsfürsorge.

Operation

HMOs verlangen, dass Mitglieder einen primären Sorge-Arzt (PCP), einen Arzt auswählen, der als ein "Pförtner" zum direkten Zugang zu medizinischen Dienstleistungen handelt. PCPs sind gewöhnlich Internisten, Kinderärzte, Hausärzte oder Ärzte für Allgemeinmedizin (GPs). Außer in medizinischen Notsituationen brauchen Patienten einen referral vom PCP, um einen Fachmann oder anderen Arzt zu sehen, und der Pförtner das referral nicht autorisieren kann, wenn die HMO Richtlinien es für notwendig nicht halten.

"Offener Zugang" und "POS" (Punkt des Dienstes) Produkte sind eine Kombination eines HMO und traditionellen Schadenersatz-Plans. Das Mitglied (Er) ist nicht erforderlich, einen Pförtner zu verwenden oder einen referral vor dem Sehen eines Fachmannes zu erhalten. In diesem Fall sind die traditionellen Vorteile anwendbar. Wenn das Mitglied einen Pförtner verwendet, werden die HMO Vorteile angewandt. Der Begünstigte hat das Teilen gekostet (z.B, Co-Zahlung oder coinsurance) kann für die Fachmann-Sorge jedoch höher sein.

HMOs führen auch Sorge durch die Anwendungsrezension. Das bedeutet, dass sie Ärzte kontrollieren, um zu sehen, ob sie mehr Dienstleistungen für ihre Patienten durchführen als andere Ärzte oder weniger. HMOs stellen häufig vorbeugende Sorge für einen niedrigeren copayment oder umsonst zur Verfügung, um Mitglieder davon abzuhalten, eine verhütbare Bedingung zu entwickeln, die sehr viel medizinische Dienstleistungen verlangen würde. Als HMOs entstanden, haben Schadenersatz-Pläne häufig vorbeugende Dienstleistungen, wie Immunisierungen, Gut-Baby-Überprüfungen, Mammografie oder ärztliche Untersuchungen nicht bedeckt. Es ist diese Einschließung von Dienstleistungen, die beabsichtigt sind, um eine Gesundheit eines Mitgliedes aufrechtzuerhalten, die dem HMO seinen Namen gegeben hat. Einige Dienstleistungen, wie ambulante Sorge der psychischen Verfassung, werden und kostspieligere Formen der Sorge, Diagnose beschränkt, oder Behandlung darf nicht bedeckt werden. Experimentelle Behandlungen und Wahldienstleistungen, die nicht medizinisch notwendig sind (wie plastische Wahlchirurgie) werden fast nie bedeckt.

Andere Wahlen, um Sorge zu führen, sind Fall-Management, in dem Patienten mit katastrophalen Fällen, oder Krankheitsmanagement erkannt werden, in dem Patienten mit bestimmten chronischen Krankheiten wie Zuckerkrankheit, Asthma oder einige Formen des Krebses erkannt werden. In jedem Fall nimmt der HMO ein größeres Niveau der Beteiligung an der Sorge des Patienten, einen Fall-Betriebsleiter dem Patienten oder einer Gruppe von Patienten damit beauftragend, sicherzustellen, dass keine zwei Versorger überlappende Sorge zur Verfügung stellen, und sicherzustellen, dass der Patient passende Behandlung erhält, so dass sich die Bedingung außer nicht verschlechtert, wem geholfen werden kann.

Kosteneindämmung

Obwohl Geschäfte das HMO Modell für seine angeblichen Kosteneindämmungsvorteile verfolgt haben, zeigt etwas Forschung an, dass private HMO-Pläne keine bedeutenden Kostenersparnisse über Non-HMO-Pläne erreichen. Obwohl aus der Tasche Kosten für Verbraucher reduziert werden, für andere Faktoren kontrollierend, betreffen die Pläne Gesamtausgaben und Zahlungen durch Versicherer nicht. Ein möglicher Grund für diesen Misserfolg besteht darin, dass Verbraucher Anwendung als Antwort auf weniger Kosten vergrößern könnten, die sich unter HMOs teilen. Einige haben behauptet, dass HMO'S (besonders diejenigen, die für den Gewinn geführt sind) wirklich, Verwaltungskosten vergrößert und zur Kirschauswahl gesündere Patienten neigt.

Geschichte

Die frühste Form von HMOs kann in mehreren vorausbezahlten Gesundheitsplänen gesehen werden. 1910, die Westklinik in Tacoma, hat sich Washington geboten Gerümpel mahlen Eigentümer und ihre Angestellten bestimmte medizinische Dienstleistungen von seinen Versorgern für eine Prämie von 0.50 $ pro Mitglied pro Monat. Wie man betrachtet, ist das von einigen das erste Beispiel eines HMO. Jedoch, wie man betrachtet, ist Ross-Loos Medical Group, gegründet 1929, der erste HMO in den Vereinigten Staaten; es hat Hauptsitz in Los Angeles gehabt und hat am Anfang Dienstleistungen für die Abteilung von Los Angeles von Wasser und Macht (DWP) und Grafschaftangestellten von Los Angeles zur Verfügung gestellt. Etwa 500 DWP Angestellte haben zu einem Selbstkostenpreis von 1.50 $ jeden pro Monat eingeschrieben. Innerhalb eines Jahres hat sich die Feuerwehr von Los Angeles, dann die Polizeiabteilung von Los Angeles, dann Southern California Telephone Company, (jetzt AT&T) und mehr verpflichtet. Vor 1951 hat sich Registrierung auf 35,000 belaufen und hat Lehrer, Grafschaft und Stadtangestellte eingeschlossen. 1982 durch die Fusion von Insurance Company Nordamerikas (INA) gegründet 1792 und Connecticut General (CG) hat gegründet 1865 ist zusammen gekommen, um CIGNA zu werden. Ross-Loos Medical Group, ist jetzt bekannt als CIGNA HealthCare geworden. Auch 1929 hat Dr Michael Shadid einen Gesundheitsplan in der Elch-Stadt, Oklahoma geschaffen, in dem Bauern Anteile für 50 $ gekauft haben, um das Geld zu erheben, um ein Krankenhaus zu bauen. Die medizinische Gemeinschaft hat diese Einordnung und bedroht nicht gemocht, die Lizenz von Shadid aufzuheben. Die Vereinigung des Bauers hat Kontrolle des Krankenhauses und des Gesundheitsplans 1934 genommen. Auch 1929 hat Krankenhaus von Baylor etwa 1,500 Lehrer mit der vorausbezahlten Sorge versorgt. Das war der Ursprung des Blauen Kreuzes. 1939 stellen Sie fest, dass medizinische Gesellschaften Blaue Schild-Pläne geschaffen haben, Arztdienstleistungen zu bedecken, weil Blaues Kreuz nur Krankenhaus-Dienstleistungen bedeckt hat.

Diese vorausbezahlten Pläne haben während der Weltwirtschaftskrise als eine Methode für Versorger geknospet, unveränderliche und unveränderliche Einnahmen zu sichern.

1970 hat sich die Zahl von HMOs zu weniger als 40 geneigt. Paul M. Ellwood der Jüngere., häufig genannt den "Vater" des HMO, hat begonnen, Diskussionen damit zu haben, was heute die amerikanische Abteilung von Gesundheitsdiensten ist, die zum Erlass des Gesundheitswartungsorganisationsgesetzes von 1973 geführt haben. Diese Tat hatte drei Hauptbestimmungen:

• Bewilligungen und Darlehen wurden dem Plan zur Verfügung gestellt, fangen an, oder breiten einen HMO aus
• Bestimmte zustandauferlegte Beschränkungen von HMOs wurden entfernt, wenn die HMOs föderalistisch bescheinigt wurden
• Arbeitgeber mit 25 oder mehr Angestellten waren erforderlich, föderalistisch bescheinigte HMO Optionen neben dem Schadenersatz nach der Bitte anzubieten

Diese letzte Bestimmung, genannt die auserlesene Doppelbestimmung, war am wichtigsten, weil es HMOs Zugang zum kritischen Arbeitgeber-basierten Markt gegeben hat, der häufig in der Vergangenheit blockiert worden war. Die Bundesregierung war langsam, um Regulierungen auszugeben und Pläne bis 1977 zu bescheinigen, als HMOs begonnen hat, schnell zu wachsen. Die auserlesene Doppelbestimmung ist 1995 abgelaufen.

1971 hat sich Gordon K. MacLeod MD entwickelt und ist der Direktor des ersten USA-Bundesprogramms von Health Maintenance Organization (HMO) geworden. Er wurde von Elliot Richardson, dem Sekretär der amerikanischen Abteilung der Gesundheit, Ausbildung und Sozialfürsorge rekrutiert.

Typen von HMOs

HMOs funktionieren in einer Vielfalt von Formen. Die meisten HMOs passen heute ordentlich in eine Form nicht; sie können vielfache Abteilungen, jeder haben, unter einem verschiedenen Modell funktionierend, oder zwei oder mehr Modelle zusammen vermischen.

Im Personalmodell sind Ärzte festbezahlt und haben Büros in HMO Gebäuden. In diesem Fall sind Ärzte direkte Angestellte des HMOs. Dieses Modell ist ein Beispiel einer geschlossenen Tafel HMO, bedeutend, dass zusammengezogene Ärzte nur HMO Patienten sehen können.

Vorher war dieser Typ von HMO üblich, obwohl zurzeit es fast untätig ist.

Im Gruppenmodell stellt der HMO die Ärzte direkt nicht an, aber zieht sich mit einer Mehrspezialisierungsarztgemeinschaftspraxis zusammen. Individuelle Ärzte werden durch die Gemeinschaftspraxis, aber nicht durch den HMO angestellt. Die Gemeinschaftspraxis kann durch den HMO gegründet werden und nur HMO Mitgliedern ("gefangenes Gruppenmodell") dienen. Kaiser Permanente ist ein Beispiel eines gefangenen Gruppenmodells HMO aber nicht ein Personalmodell HMO, wie allgemein geglaubt wird. Ein HMO kann sich auch mit einer vorhandenen, unabhängigen Gemeinschaftspraxis zusammenziehen ("unabhängiges Gruppenmodell"), der allgemein fortsetzen wird, non-HMO Patienten zu behandeln. Gruppenmodell HMOs werden auch als geschlossene Tafel betrachtet, weil Ärzte ein Teil der Gemeinschaftspraxis sein müssen, um am HMO - die HMO Tafel teilzunehmen, wird für andere Ärzte in der Gemeinschaft geschlossen.

Wenn nicht bereits ein Teil einer Gruppe medizinische Praxis, Ärzte können sich mit einer unabhängigen Praxis-Vereinigung (IPA) zusammenziehen, die sich der Reihe nach mit dem HMO zusammenzieht. Dieses Modell ist ein Beispiel einer offenen Tafel HMO, wo ein Arzt ihr eigenes Büro aufrechterhalten kann und non-HMO Mitglieder sehen kann.

Im Netzmodell wird sich ein HMO mit jeder Kombination von Gruppen, IPAs (Unabhängige Praxis-Vereinigungen), und individuelle Ärzte zusammenziehen. Seit 1990 verwenden die meisten HMOs, die von geführten Sorge-Organisationen mit anderen Branchen (wie PPO, POS und Schadenersatz) geführt sind, das Netzmodell.

Regulierung

HMOs werden sowohl an den Zustand-als auch an Bundesniveaus geregelt. Sie werden durch die Staaten laut einer Lizenz lizenziert, die als ein Echtheitszertifikat (COA) aber nicht laut einer Versicherungslizenz bekannt ist. Staats- und Bundesgangregler geben auch Mandate, Voraussetzungen für Gesundheitswartungsorganisationen aus, um besondere Produkte zur Verfügung zu stellen. 1972 hat die Nationale Vereinigung von Versicherungsbeauftragten das HMO Mustergesetz angenommen, das beabsichtigt war, um eine Musterdurchführungsstruktur für Staaten zur Verfügung zu stellen, um im Autorisieren der Errichtung von HMOs und in der Überwachung ihrer Operation zu verwenden.

Gesetzliche Verantwortungen

HMOs haben häufig ein negatives öffentliches Image wegen ihres einschränkenden Äußeren. HMOs sind das Ziel von Rechtssachen gewesen behauptend, dass die Beschränkungen des HMO notwendige Sorge verhindert haben. Ob ein HMO verantwortlich für eine Nachlässigkeit eines Arztes gehalten werden kann, teilweise hängt vom HMO'S ab, der Prozess schirmt. Wenn sich ein HMO nur mit Versorgern zusammenzieht, die bestimmten Qualitätskriterien entsprechen, und das seinen Mitgliedern ankündigt, kann ein Gericht wahrscheinlicher sein zu finden, dass der HMO verantwortlich ist, gerade als Krankenhäuser für die Nachlässigkeit im Auswählen von Ärzten verantwortlich sein können. Jedoch wird ein HMO häufig von Kunstfehler-Rechtssachen isoliert. Wie man halten kann, erwirbt Employee Retirement Income Security Act (ERISA) Nachlässigkeitsansprüche ebenso durch Vorkaufsrecht. In diesem Fall ist der entscheidende Faktor, ob sich der Schaden aus der Verwaltung des Plans oder den Handlungen des Versorgers ergibt. ERISA erwirbt nicht durch Vorkaufsrecht oder isoliert HMO'S vom Vertragsbruch oder den von einem unabhängigen Drittversorger von medizinischen Dienstleistungen behaupteten Ansprüchen der Rechtsordnung des Einzelstaates.

Organisationen

• Aetna
• Blaue böse blaue Schild-Vereinigung
• CIGNA
• Kaiser Permanente
• Humana
• Gesundheitsnetz
• UnitedHealth Group
• Wellpoint

Siehe auch

• Amerikas Krankenversicherung plant
• Erstattung von Capitated
• Krankenversicherung im USA-
• Geführte Sorge
• Gesundheitsdienst für Bedürftige
• Gesundheitsfürsorge (die Vereinigten Staaten)
• Bevorzugte Versorger-Organisation
• Öffentlich geförderte Gesundheitsfürsorge
• Sicko, ein Dokumentarfilm von Michael Moore, der HMOs kritisiert
• Gesundheitsfürsorge des einzelnen Zahlers

Links

• Amerikas Krankenversicherungspläne - eine Handelsorganisation
• HealthDecisions.org - Umfassende Quelle für Versicherungsnachrichten und Information
• Gesundheitsfürsorge HMO Website
• Die hohen Kosten der gewinnorientierten Sorge - ein Artikel, der Verweisungen auf die Übermaße am HMO Geschäftsführer einschließt, zahlen die Vereinigten Staaten ein.
• Arztgehälter in den USA - ein Schnellschuss