Eine Wurzelursache ist selten eine Einleiten-Ursache einer kausalen Kette, die zu einem Ergebnis oder Wirkung von Interesse führt. Allgemein wird Wurzelursache missbraucht, um die Tiefe in der kausalen Kette zu beschreiben, wo ein Eingreifen vernünftig durchgeführt werden konnte, um Leistung zu ändern und ein unerwünschtes Ergebnis zu verhindern.

Unmissverständlich ist eine "Wurzelursache" eine "Ursache" (schädlicher Faktor), der "Wurzel" (tief, grundlegend, grundsätzlich, zu Grunde liegend oder das ähnliche) ist.

Die Begriff-Wurzelursache ist in Fachzeitschriften schon in 1905 verwendet worden, aber der Mangel an einer weit akzeptierten Definition zeigt nach all dieser Zeit an, dass es bedeutsam verschiedene Interpretationen genau gibt, was eine Wurzelursache einsetzt.

Viele Regierungsuntersuchungsagenturen vermeiden den Begriff oder verwenden ihn informell. Andere verwenden es auf eine gestelzte formalistische oder bürokratische Weise. Der Nationale Transport-Sicherheitsausschuss, mit einem ausgezeichneten recherchierenden Ruf, gebraucht den Begriff "wahrscheinliche Ursache." (In der Strafverfolgung "hat wahrscheinliche Ursache" eine sehr verschiedene Bedeutung.)

Eine allgemeine Ansicht von der "Wurzelursache" folgt.

Jede nachteilige Wirkung ist das Ergebnis von einer Reihe direkter Faktoren, die Abwesenheit, von von dem irgendwelchem auf die Wirkung hinausgelaufen wäre, die verschieden gewesen ist, als es war.

Jeder dieser direkten Faktoren war das Ergebnis von tieferen direkten Faktoren.

Wenn die Untersuchung tief genug geht, findet man schädliche Faktoren, die die Benennung "Wurzelursache verdienen."

Sobald eine Untersuchung zu einer oder mehr Wurzelursachen kommt, ist es gute Praxis, um die Arbeit mit den folgenden Abfragen zu überprüfen:

1. Wie sind die anderen schädlichen Faktoren, die haben gleichen oder besseren Anspruch, "Wurzelursachen genannt zu werden?"
2. Für jeden von jenen "verursacht Wurzel" wie sind die Faktoren, die liefen direkt auf die "Wurzelursache", wie beschrieben, hinaus? Ist es noch eine "Wurzelursache?"

Die zwei größten Unterschiede im Gesichtspunkt betrachten die Möglichkeit eines Ergebnisses, das mehr als eine Wurzelursache hat.

Einzelne Ursache

Die einzelne Ursache-Philosophie basiert auf dem Glauben, dass es einen einzelnen Grund zu jedem Ergebnis gibt, das, wenn verhindert, das Ergebnis selbst verhindern würde. In diesem Zusammenhang ist die Wurzelursache die Ursache, die über alle anderen beitragenden Faktoren herrscht.

Dieser Gesichtspunkt läuft auf die Identifizierung einer einzelnen Wurzelursache hinaus, die eine klare Richtung zur Verfügung stellt, für ein unerwünschtes Ergebnis zu verhindern. Die subjektiven Kriterien, die für die Auswahl an der Wurzelursache aus der Zahl von den beitragenden Faktoren verwendet sind, sind als willkürlich und inkonsequent seiend kritisiert worden.

Eine Basis für das Argument, das das als die 'richtige' Interpretation unterstützt, ist die Zergliederung der Wörter im Ausdruck - die Wurzelursache ist die Ursache an der Wurzel des Ergebnisses. Während es Nuancen in den Bedeutungen der Wörter geben kann, der allgemeine Gebrauch der Wörter führen zu einer aufrichtigen und einfachen Interpretation.

Jedoch ist der Begriff einer einzelnen Wurzelursache die Ausnahme, nicht die Regel.

Jede schädliche Wirkung, die jemals geschehen ist, ist vorgekommen, nachdem der Weg dafür bereitet worden war, um zu geschehen. Die Faktoren, die den Weg für die Wirkung bereiten, werden manchmal "Einstellungs"-Faktoren oder "Verwundbarkeits"-Faktoren genannt.

Aber viele schädliche Effekten, für die der Weg bereitet worden war, geschehen nicht. So muss es einen Auslösen-Faktor gegeben haben, der die Latenz zu einer Aktualität umgewandelt hat. Auslösende Faktoren werden auch genannt, Faktoren "beginnend" oder Faktoren "hinabstürzend".

Es konnte "Wurzelursachen geben, die" mit jedem Einstellungsfaktor und jedem Einleiten-Faktor vereinigt sind.

Die meisten, wenn nicht alle könnten schädliche Effekten milder gewesen oder weniger ernst sein, als sie waren. So dort muss Faktoren verschlimmert haben, die die Wirkung so schlecht gemacht haben, wie es außer den minimalen Einstellungsfaktoren war. Es konnte mit jedem verschlimmernden Faktor vereinigte Wurzelursachen geben.

Vielfache Ursachen

Die vielfache Ursache-Philosophie stammt vom Glauben, dass eine Wurzelursache für jeden der beitragenden Faktoren bestehen kann, die für ein resultierendes Ergebnis notwendig waren. Durch das Verhindern von einigen jener notwendigen Ursachen kann das unerwünschte Ergebnis verhindert werden.

Das Ergebnis dieser Philosophie ist ein sich verzweigendes Modell, das versucht, alle identifizierten Weisen zu vereinigen, wie das Ergebnis verhindert werden konnte. Das einschließliche Modell stellt eine Vielfalt von Verbesserungshandlungen zur Verfügung, die die kausale Kette potenziell brechen können.

Eine Basis für das Argument, das das als die 'richtige' Interpretation unterstützt, ist die allgemeine Illustration des Modells mit dem unerwünschten Ergebnis oben und den Ursachen, die sich unter ähnlichen Wurzeln ausbreiten, die sich vom Stamm eines Baums ausbreiten.

Eigenschaften einer Wurzelursache

Eine der in der Wurzelursache-Analyse gestoßenen Schwierigkeiten weiß, als Sie eine ehrliche Wurzelursache gefunden haben. Eine Checkliste der Eigenschaften einer Wurzelursache kann dem Analytiker helfen, Pseudowurzelursachen von echten zu trennen.

Eine 2010-Zeitung auf dem Änderungswiderstand als der Kernpunkt des Umweltnachhaltigkeitsproblems hat Wurzelursache-Analyse verwendet, um zwei Hauptwurzelursachen des Nachhaltigkeitsproblems zu finden. Das Papier hat drei Eigenschaften einer Wurzelursache präsentiert:

: "Eine Wurzelursache ist ein Teil einer Struktur eines Systems, die 'am besten' hilft zu erklären, warum das Verhalten des Systems Symptome eines Problems erzeugt. Schwierige Probleme haben gewöhnlich vielfache Wurzelursachen. Diese werden durch das Fragen einer Folge gefunden 'Warum geschieht das?' Kaizen ähnliche Fragen bis zu den Wurzelursachen werden gefunden.

: "Wie wissen Sie, wenn man anhält? Eine Wurzelursache hat drei sich identifizierende Eigenschaften (vergleichen Sie sich mit Rooney und Heuvel, 2004, die 4 Eigenschaften verzeichnen):

: "1. Es ist klar (oder) Hauptursache der Symptome.

: "2. Es hat keine lohnende tiefere Ursache. Das erlaubt Ihnen aufzuhören zu fragen, warum an einem passenden Punkt in der Wurzel Analyse verursachen. Sonst können Sie sich finden, auf die andere Seite vom Planeten grabend.

: "3. Es kann aufgelöst werden. Manchmal ist es nützlich, unveränderliche Wurzelursachen in Ihrem Modell für das größere Verstehen zu betonen und zu vermeiden, zu versuchen, sie aufzulösen, ohne es zu begreifen. Diese haben nur die ersten zwei Eigenschaften.

: "Diese Definition erlaubt zahlreichen unproduktiven oder Pseudowurzelursachen, schnell beseitigt zu werden.

: "Das wichtige Ding ist, an Zwischenursachen nicht anzuhalten. Diese sind plausibel und leicht gefunden. Das Arbeiten bei der Auflösung, was tatsächlich Zwischenursachen ist, sieht produktiv aus und fühlt sich produktiv. Zwischenursache-Lösungen, genauer genannte symptomatische Lösungen, können sogar für eine Weile arbeiten. Aber bis die wahren Wurzelursachen aufgelöst werden, werden mächtige soziale Agenten eine Weise unveränderlich finden, zu verzögern, zu überlisten, zu blockieren, oder sogar rollback diese Lösungen schwach zu werden, weil Zwischenursachen Symptome von tieferen Ursachen sind. Man muss auf die Wurzel zielen."

Während sich das Papier mit einem sozialen Problem befasst hat, gelten die drei Eigenschaften für Probleme jeder Art.

Einige Bedingungen, Handlungsweisen, Handlungen und Untätigkeit sind nie eine Wurzelursache

Wenn etwas klar das Ergebnis von tieferen wichtigeren zu Grunde liegenden Faktoren ist, sträuben sich Praktiker dagegen, sie als "Wurzelursachen zu akzeptieren." Diese schließen ein:

1. Misserfolg, einer bestimmten Bestimmung eines bestimmten Verfahrens zu folgen
2. Ein spezifisches Beispiel der unzulänglichen Ausbildung
3. Der Misserfolg, eine spezifische Gefahr zu identifizieren
4. Der Misserfolg, an einer spezifischen Voraussetzung zu kleben
5. Die Abwesenheit einer spezifischen Voraussetzung

Anwendung

Effekten haben Ursachen. Die Ursachen können natürlich oder künstlich, aktiv oder passiv sein, beginnend oder, offensichtlich oder verborgen erlaubend. Jene Ursachen, die sofort zur Wirkung führen, werden häufig direkte oder nächste Ursachen genannt (sieh nächste Verursachung). Die direkten Ursachen ergeben sich häufig aus einem anderen Satz von Ursachen, die Zwischenursachen genannt werden konnten, und diese das Ergebnis noch anderer Ursachen sein können. Wenn einer Kette der Ursache und Wirkung von einem bekannten Endstaat, zurück zu einem Ursprung oder Startpunkt gefolgt wird, werden Wurzelursachen gefunden. Der Prozess hat gepflegt zu finden, dass Wurzelursachen Wurzelursache-Analyse genannt werden.

Der übliche Zweck zu versuchen, Wurzelursachen zu finden, soll ein Problem beheben, das wirklich vorgekommen ist, oder ein weniger ernstes Problem zu hindern, zu einem unannehmbaren Niveau zu eskalieren (sieh Nahes Fräulein (Sicherheit), zum Beispiel). Das grundlegende Konzept ist das, ein Problem durch das Wenden von Wurzelursachen behebend, ist schließlich wirksamer als das bloße Wenden von Symptomen oder direkten Ursachen. Denken Sie das folgende Beispiel, wo Wurzelursache zu Wirkung mit einigen vorläufigen Schritten führt.

:

Nehmen Sie an, dass jeder dieser Faktoren als unten beschrieben wird:

• : Auto wird nicht anfangen
• : Batterie ist toter
• : Wechselstromgenerator fungiert nicht
• : Wechselstromgenerator ist gut außer seinem bestimmten Dienstleben
• : Auto wird nicht aufrechterhalten

Die Wirkung konnte durch das Wenden von einigen der anderen Faktoren verhindert werden. Zum Beispiel wird die Befestigung von Springer-Kabeln von einem anderen Auto (Faktor richtend), wahrscheinlich dem Problem-Auto erlauben, angefangen zu werden. Jedoch wird diese Lösung wahrscheinlich andauernde Erleichterung von der unerwünschten Wirkung nicht zur Verfügung stellen, weil Faktor sicherstellen wird, dass das Auto wieder in einer sehr kurzen Zeitspanne zumacht. Das Wenden des Faktors durch die Reparatur des Wechselstromgenerators kann das Problem seit einer längeren Periode beheben, aber Faktor wird schließlich auf eine andere alterszusammenhängende Depression auf den Wechselstromgenerator hinauslaufen. Der Wechselstromgenerator konnte durch eine neue Einheit ersetzt werden, Faktor richtend, so dem Auto erlaubend, seit einer verlängerten Zeitspanne gesteuert zu werden. Jedoch wird Faktor schließlich sicherstellen, dass das Auto wieder aus einem anderen Grund zusammenbricht. Klar ist eine bessere Lösung des Problems (und vieler anderer potenzieller Probleme), das Auto richtig aufrechtzuerhalten, das Faktor, die Wurzelursache richtet.

Bemerken Sie, dass das vorhergehende Beispiel eine Schwierigkeit mit der Wurzelursache-Analyse hervorhebt: Das Wissen, wenn man anhält. Dieses Beispiel könnte weiter getragen worden sein, um zu fragen, warum das Auto, und dann nicht aufrechterhalten wurde, warum das Fahrzeug solch entworfen wurde, dass diese Wartung sogar erforderlich war. Es ist häufig das Bezugssystem der Analyse, das bestimmt, wo der anhaltende Punkt sein sollte. Zum Beispiel, wenn das Beispiel von einem individuellen Fahrzeugeigentümerbezugssystem angesehen wird, dann kann Faktor einen gültigen anhaltenden Punkt vertreten. Jedoch, wenn das Bezugssystem dem Fahrzeughersteller bewegt wird, sich vielleicht mit Hunderttausenden von solchen Problemen befassend, kann der richtige anhaltende Punkt tatsächlich im Bereich des Designs liegen.

So ist die Wurzelursache eine Funktion dessen, wer das Problem besitzt, und welche Verbesserungshandlung sie beschließen, Wiederauftreten zu verhindern. Diese Perspektive meint, dass jede Wurzelursache relativ ist und nicht bestimmt werden kann, bis der Eigentümer eine Lösung davon beifügt. Die Lösung muss Wiederauftreten verhindern, die Eigentümerabsichten und Ziele entsprechen, und innerhalb der Kontrolle des Eigentümers sein, um durchzuführen.

Ein mit dem Beheben eines vorhandenen Problems nah verbundenes Problem soll das Lernen fördern, das Kenntnisse einbetten wird (innerhalb einer Person, Gruppe oder Organisation), der helfen kann, ähnliche Probleme zu hindern, in der Zukunft vorzukommen. Solche Kenntnisse werden häufig Lehre-gelehrt genannt. Die Gewinnung solcher Kenntnisse, das Behalten davon und das Verwenden davon sind effektiv eine der Absichten einer mit der dauernden Verbesserung beschäftigten Lernorganisation.

Obwohl Checklisten wie diejenige in der Abteilung oben auf Eigenschaften einer Wurzelursache beginnen zu helfen, bleibt weit verbreitete Unstimmigkeit in den Typen von Bedingungen, die als Wurzelursachen vernünftig betrachtet werden können. Eine Ansicht meint, dass, in der Theorie, man zum Urknall oder Punkt der Entwicklung würde zurückkehren müssen, um wahre Wurzelursachen zu finden. Ein abwechselnder Gesichtspunkt besteht darin, dass ein Bedürfnis nur Faktoren innerhalb der Grenze des Systems denkt, das das Problem ausstellt. Der erstere wird gewöhnlich als ein Argument gegen Versuche verwendet, spezifische Faktoren auszusuchen, weil Wurzel verursacht, während der Letztere (oder eine Version davon) gewöhnlich als ein gebundener praktischer vorgeschlagen wird, innerhalb dessen nützliche Information erhalten werden kann.

Praktiker der Wurzelursache-Analyse definieren häufig, was der Ausdruck "Wurzelursache" für eine besondere Einstellung und Anwendung bedeutet. Die Vorteile, tiefere Schichten der Wurzelursache zu finden, neigen dazu, sich nach einem bestimmten Punkt zu vermindern. Die praktische Anwendung der Wurzelursache-Analyse sucht deshalb häufig nur, so lange der Vorteil von Antworten die Anstrengung der Suche überwiegt.

Kritik

In der Arena des Systemdenkens wird die Idee von einer Linie der Ursache und Wirkung zu Gunsten vom Konzept kausaler Schleifen diskutiert. Senge zu zitieren:

:In-Systeme, es denkend, sind ein Axiom, dass jeder Einfluss beide Ursache und Wirkung ist. Nichts wird jemals in gerade einer Richtung beeinflusst.

Außerdem, in einem Artikel im Qualitätsfortschritt durch das Zeichen stirbt Para (Unter Prüfung) erklärt die psychologischen und philosophischen Beschränkungen der Ursache und Wirkung, besonders wenn es für den 5-Whys gilt. Die größten erwähnten Nachteile bestehen 1) darin, dass Ursache und Wirkung Ermittlungsbeamten nicht hilft, ihre aktuellen Kenntnisse zu übertreffen, 2) führt diese Ursache und Wirkung zum Problem der "Bestätigungsneigung," und 3), dass der Gebrauch der Ursache und Wirkung dazu neigt, "zu einzelner Ursache" Antworten in einer immer komplizierteren Welt zu führen.

Einige hoch respektierte Regierungsuntersuchungsagenturen gebrauchen den Begriff "Wurzel-Ursache", zum Beispiel, der Nationale Transport-Sicherheitsausschuss nicht alltäglich. Sieh

http://www.ntsb.gov/investigations/process.html

Siehe auch

• Verursachung

Forensische Technik

• Wurzelursache-Analyse
• RPR Problem-Diagnose