Wurzelursache-Analyse (RCA) ist eine Klasse von Problem-Lösen-Methoden hat darauf gezielt, die Wurzelursachen von Problemen oder Ereignissen zu identifizieren.

Wurzelursache-Analyse ist jede strukturierte Annäherung an das Identifizieren der Faktoren, die auf die Natur, den Umfang, die Position und das Timing der schädlichen Ergebnisse (Folgen) ein oder mehr vorige Ereignisse hinausgelaufen sind, um das zu identifizieren, welche Handlungsweisen, Handlungen, Untätigkeit oder Bedingungen geändert werden müssen, um Wiederauftreten von ähnlichen schädlichen Ergebnissen zu verhindern und die Lehren zu identifizieren, die zu erfahren sind, um das Zu-Stande-Bringen von besseren Folgen zu fördern.

Die Praxis von RCA wird auf dem Glauben behauptet, dass Probleme am besten behoben werden, indem sie versucht wird, Wurzelursachen, im Vergleich mit dem bloßen Wenden der sofort offensichtlichen Symptome zu richten, zu korrigieren oder zu beseitigen. Durch die Richtung von Verbesserungsmaßnahmen an Wurzelursachen ist es wahrscheinlicher, dass Problem-Wiederauftreten verhindert wird. Jedoch wird es anerkannt, dass die ganze Verhinderung des Wiederauftretens durch eine Verbesserungshandlung nicht immer möglich ist.

Dennoch in der amerikanischen Kernkraft-Industrie verlangt der NRC, dass "Im Fall von bedeutenden für die Qualität nachteiligen Bedingungen die Maßnahmen versichern sollen, dass die Ursache der Bedingung bestimmt wird und Verbesserungshandlung, die genommen ist, um Wiederholung zu verhindern." [10CFR50, Anhang B, Kriterium XVI, Satz 2)] In der Praxis wird mehr als einer "Ursache" erlaubt, und mehr als eine Verbesserungshandlung wird nicht verboten.

Umgekehrt kann es mehrere wirksame Maßnahmen (Methoden) geben, die die Wurzelursachen eines Problems richten. So, wie man häufig betrachtet, ist RCA ein wiederholender Prozess, und wird oft als ein Werkzeug der dauernden Verbesserung angesehen.

RCA wird normalerweise als eine reaktive Methode verwendet, Ursachen des Ereignisses (Se), enthüllende Probleme zu identifizieren und sie zu lösen. Analyse wird getan, nachdem ein Ereignis vorgekommen ist. Einblicke in RCA können es nützlich als eine proaktive Methode machen. In diesem Ereignis kann RCA verwendet werden, um wahrscheinliche Ereignisse sogar vorauszusagen oder vorauszusagen, bevor sie vorkommen. Während man dem anderen folgt, ist RCA ein völlig getrennter Prozess zum Ereignis-Management.

Wurzelursache-Analyse ist kein einziger, scharf definierte Methodik; es gibt viele verschiedene Werkzeuge, Prozesse und Philosophien, um RCA durchzuführen. Jedoch können mehrere sehr weit gehend definierte Annäherungen oder "Schulen" durch ihre grundlegende Annäherung oder Feld des Ursprungs identifiziert werden: sicherheitsbasiert, Produktionsbasiert, Prozess-basiert, Misserfolg-basiert, und systembasiert.

• Sicherheitsbasierter RCA steigt von den Feldern der Unfallanalyse und des Arbeitsschutzes hinunter.
• Produktionsbasierter RCA hat seine Ursprünge im Feld der Qualitätskontrolle für die Industrieherstellung.
• Prozess-basierter RCA ist grundsätzlich ein später folgender zu Produktionsbasiertem RCA, aber mit einem Spielraum, das ausgebreitet worden ist, um Geschäftsprozesse einzuschließen.
• Misserfolg-basierter RCA wird in der Praxis der Misserfolg-Analyse, wie verwendet, in der Technik und Wartung eingewurzelt.
• Systembasierter RCA ist als eine Fusion der vorhergehenden Schulen zusammen mit Ideen erschienen, die von Feldern wie Änderungsverwaltung, Risikomanagement und Systemanalyse genommen sind.

Trotz der verschiedenen Annäherungen unter den verschiedenen Schulen der Wurzelursache-Analyse gibt es einige allgemeine Grundsätze. Es ist auch möglich, mehrere allgemeine Prozesse zu definieren, um RCA durchzuführen.

Allgemeine Grundsätze der Wurzel verursachen Analyse

1. Das primäre Ziel von RCA ist, die Faktoren zu identifizieren, die auf die Natur, den Umfang, die Position und das Timing der schädlichen Ergebnisse (Folgen) ein oder mehr vorige Ereignisse hinausgelaufen sind, um das zu identifizieren, welche Handlungsweisen, Handlungen, Untätigkeit oder Bedingungen geändert werden müssen, um Wiederauftreten von ähnlichen schädlichen Ergebnissen zu verhindern und die Lehren zu identifizieren, die zu erfahren sind, um das Zu-Stande-Bringen von besseren Folgen zu fördern. ("Erfolg" wird als die nah-bestimmte Verhinderung des Wiederauftretens definiert.)
2. Um wirksam zu sein, muss RCA systematisch gewöhnlich als ein Teil einer Untersuchung mit Beschlüssen durchgeführt werden, und Wurzelursachen haben sich unterstützt durch dokumentierte Beweise identifiziert. Gewöhnlich ist eine Mannschaft-Anstrengung erforderlich.
3. Es kann mehr als einen Wurzelgrund zu einem Ereignis oder einem Problem geben, der schwierige Teil demonstriert die Fortsetzung und stützt die Anstrengung, die erforderlich ist, sie zu entwickeln.
4. Der Zweck, alle Lösungen eines Problems zu identifizieren, ist, Wiederauftreten an niedrigsten Kosten auf die einfachste Weise zu verhindern. Wenn es Alternativen gibt, die ebenso wirksam sind, dann wird die einfachste oder niedrigste Kostenannäherung bevorzugt.
5. Identifizierte Wurzelursachen hängen unterwegs ab, in dem das Problem oder Ereignis definiert werden. Wirksame Problem-Erklärungen und Ereignis-Beschreibungen (als Misserfolge, zum Beispiel) sind nützlich, oder sogar erforderlich.
6. Um wirksam zu sein, sollte die Analyse eine Folge von Ereignissen oder Zeitachse gründen, um die Beziehungen zwischen beisteuernden (kausalen) Faktoren, Wurzelursache (N) und dem definierten Problem oder Ereignis zu verstehen, um in der Zukunft zu verhindern.
7. Wurzelursache-Analyse kann helfen, eine reaktive Kultur umzugestalten (der auf Probleme reagiert) in eine vorausschauende Kultur, die Probleme behebt, bevor sie vorkommen oder eskalieren. Noch wichtiger es reduziert die Frequenz von Problemen, die mit der Zeit innerhalb der Umgebung vorkommen, wo der RCA-Prozess verwendet wird.
8. RCA ist eine Drohung gegen viele Kulturen und Umgebungen. Drohungen gegen Kulturen haben sich häufig mit dem Widerstand getroffen. Es kann andere Formen der Verwaltungsunterstützung geben, die erforderlich ist, RCA Wirksamkeit und Erfolg zu erreichen. Zum Beispiel kann eine "non-punitory" Politik gegenüber Problem-Bezeichnern erforderlich sein.

Das Auswerten der Wurzel verursacht Analyse

Wurzelursache-Analyse-Berichte, wie anderer 'deliverables' können sich qualitativ ändern. Jeder Miteigentümer kann ihre eigenen qualitativen und quantitativen Annahmekriterien haben. Es gibt einige allgemeine Möglichkeiten, um Wurzelursache-Analyse-Produktionen zu bewerten.

Erstens: Ist es lesbar?

Wenn es lesbar ist, wird es grammatisch richtig sein, die Sätze werden Sinn haben, es wird frei von inneren Widersprüchlichkeiten sein, Begriffe werden definiert, es wird passende Grafik und ähnlich enthalten.

Zweitens: Enthält es einen ganzen Satz von allen kausalen Beziehungen?

Wenn es wirklich einen "ganzen Satz von allen kausalen Beziehungen enthalten hat", hat man (mindestens) gekonnt:

1. Verfolgen Sie die kausalen Beziehungen von den schädlichen Ergebnissen bis die tiefsten Bedingungen, Handlungsweisen, Handlungen und Untätigkeit.

2. Zeigen Sie, dass die wichtigen Attribute der schädlichen Ergebnisse durch die tiefsten Bedingungen, Handlungsweisen, Handlungen und Untätigkeit völlig erklärt wurden.

Allgemeiner Prozess, um eine RCA-basierte Verbesserungshandlung zu leisten und zu dokumentieren

Bemerken Sie, dass RCA (in Schritten 3, 4 und 5) den kritischsten Teil der erfolgreichen Verbesserungshandlung bildet, weil es die Verbesserungshandlung an der wahren Wurzelursache des Problems leitet. Die Wurzelursache ist zur Absicht der Verhinderung sekundär, aber ohne die Wurzelursache zu wissen, können wir nicht bestimmen, wie eine wirksame Verbesserungshandlung für das definierte Problem sein wird.

1. Definieren Sie das Problem oder beschreiben Sie das Ereignis sachlich. Schließen Sie die qualitativen und quantitativen Attribute (Eigenschaften) der schädlichen Ergebnisse ein. Das schließt gewöhnlich das Spezifizieren der Natur, der Umfänge, der Positionen und des timings ein.
2. Sammeln Sie Daten und Beweise, das entlang einer Zeitachse von Ereignissen zum Endmisserfolg oder der Krise klassifizierend. Für jedes Verhalten geben Bedingung, Handlung und Untätigkeit in der "Zeitachse" an, was gewesen sein sollte, wenn es sich vom wirklichen unterscheidet.
3. Fragen Sie, "warum" und die Ursachen identifizieren, die mit jedem Schritt in der Folge zum definierten Problem oder Ereignis vereinigt sind. "Warum" genommen wird, um zu bedeuten, "Wie waren die Faktoren, die liefen direkt auf die Wirkung hinaus?"
4. Teilen Sie Ursachen in kausale Faktoren ein, die sich auf ein Ereignis in der Folge und Wurzelursachen beziehen, die, wenn beseitigt, abgestimmt werden können, um diesen Schritt der Folge-Kette unterbrochen zu haben.
5. Wenn es vielfache Wurzelursachen gibt, der häufig der Fall ist, offenbaren Sie diejenigen klar für die spätere optimale Auswahl. Identifizieren Sie alle anderen schädlichen Faktoren, die gleichen oder besseren Anspruch haben, "Wurzelursachen genannt zu werden."
6. Identifizieren Sie verbessernde Handlung (En), die mit der Gewissheit wird Wiederauftreten jeder schädlichen Wirkung, einschließlich Ergebnisse und Faktoren verhindern. Überprüfen Sie, dass jede Verbesserungshandlung, wenn vordurchgeführt, vor dem Ereignis, reduziert oder spezifische schädliche Effekten verhindert hätte.
7. Identifizieren Sie Lösungen, die, wenn wirksam, Wiederauftreten mit der angemessenen Gewissheit mit der Einigkeitsabmachung der Gruppe verhindern, innerhalb Ihrer Kontrolle sind, Ihre Absichten und Ziele entsprechen und nicht verursachen oder andere neue, ungeahnte Probleme einführen.
8. Führen Sie die empfohlene Wurzelursache-Korrektur (En) durch.
9. Sichern Sie Wirksamkeit, indem Sie die durchgeführten Empfehlungslösungen beobachten.
10. Andere Methodiken für das Problem-Lösen und die Problem-Aufhebung können nützlich sein.
11. Identifizieren Sie und richten Sie die anderen Beispiele jedes schädlichen Ergebnisses und schädlichen Faktors.

Wurzelursache-Analyse-Techniken

• Re-Enactment-For-Beispiel, das die Teilnehmer schließlich hat, tut es gegenüber es wurde (mit der erwarteten Sorge getan, um dieselben schädlichen Ergebnisse zu vermeiden).
• Wiederholung mit einem Computer oder einem Simulator.
• Vergleichender re-enactment-doing es über den richtigen Weg sowie den Weg wurde es wirklich getan.
• Re-construction-reassembling der ganze verfügbare Unfallschutt, um Hinweise betreffs zu sehen, wie die Zerlegung vorgekommen ist.
• Barriere-Analyse - eine Technik häufig in Prozess-Industrien verwendet. Es basiert auf der Nachforschung von Energieflüssen mit einem Fokus auf Barrieren für jene Flüsse, um sich zu identifizieren, wie und warum die Barrieren die Energieflüsse nicht davon abgehalten haben Schaden zuzufügen.
• Schlussfolgerung von Bayesian
• Änderungsanalyse - eine Untersuchungstechnik, die häufig für Probleme oder Unfälle verwendet ist. Es basiert auf dem Vergleichen einer Situation, die das Problem zu demjenigen nicht ausstellt, das tut, um die Änderungen oder Unterschiede zu identifizieren, die erklären könnten, warum das Problem vorgekommen ist.
• "Delta-Arbeit" - das Vergleichen auf die Weise ist einer Episode wirklich mit der Weise geschehen, wie es beabsichtigt war, um zu geschehen.
• Aktueller Wirklichkeitsbaum - Eine Methode hat sich durch die Eliahu M entwickelt. Goldratt in seiner Theorie von Einschränkungen, die einen Ermittlungsbeamten führt, um alle Wurzelursachen mit einem Baum der Ursache-Wirkung zu identifizieren und zu verbinden, dessen Elemente durch Regeln der Logik (Kategorien der Legitimen Bedenken) gebunden werden. Der CRT beginnt mit einer kurzen Liste der undesirables Dinge, die wir um uns sehen, und uns dann zu einer oder mehr Wurzelursachen führt. Diese Methode ist besonders stark, wenn das System kompliziert ist, gibt es keine offensichtliche Verbindung zwischen den beobachteten unerwünschten Dingen, und ein tiefes Verstehen der Wurzelursache (N) wird gewünscht.
• Misserfolg-Weise und Effekten-Analyse
• Schuld-Baumanalyse
• Fünf whys betonen rekursive Tiefe mit dem heuristischen, dass Sie wahrscheinlich nicht getan werden, bis Sie fünf Niveaus tief geschaut haben.
• Diagramme von Ishikawa betonen anfängliche Breite mit einer Checkliste von Typen von Ursachen, die betrachtet werden sollten.
• Warum - Weil Analyse rekursive Breite mit den Konzepten notwendiger und genügend Ursachen betont.
• Analyse von Pareto "80/20 herrscht"
• RPR Problem-Diagnose - Eine ITIL-ausgerichtete Methode, um ES Probleme zu diagnostizieren.
• Kepner-Tregoe Annäherung
• PROACT Annäherungszuverlässigkeitszentrum - Eine auf dem 80/20 gestützte Methodik herrscht, um eine disziplinierte und standardisierte Methode einzuschließen, um RCA durchzuführen und zu liefern.
• Projektverwaltungsannäherungen. Ein nachteiliges Ereignis kann als ein Projekt angesehen werden, dessen Endprodukt Schaden war. Das Ereignis kann durch das Umgießen davon in den klassischen Projektverwaltungsgeräten wie Arbeitsdurchbruchsstruktur, Balkenplan, und die Planung des Logiknetzes verstanden werden.

Allgemeine Weise-Analyse (CMA) der Analyse des häufigen Grundes (CCA) entwickelt Techniktechniken für komplizierte technische Systeme, um zu bestimmen, ob Ursachen der gemeinsamen Wurzel in der Hardware, Software oder hoch integrierten Systemwechselwirkung zu menschlichem Fehler oder unpassender Operation eines Systems beitragen können. Systeme werden für Wurzelursachen und kausale Faktoren analysiert, um Wahrscheinlichkeit von Misserfolg-Weisen, Schuld-Weisen oder allgemeinen Weise-Softwareschulden wegen entkommener Voraussetzungen zu bestimmen. Auch das Sicherstellen ganzer Prüfung und Überprüfung ist Methoden, die verwendet sind, um sicherzustellen, dass komplizierte Systeme ohne häufige Gründe entworfen werden, die strenge Gefahren verursachen. Analyse des häufigen Grundes ist manchmal als ein Teil der Sicherheitstechnikaufgaben für Freizeitparks, kommerzielles/militärisches Flugzeug, Raumfahrzeug, komplizierte Regelsysteme erforderlich, großer elektrischer Dienstprogramm-Bratrost, Kernkraftwerke, hat Industriesteuerungen, medizinische Geräte oder andere Sicherheit sicherheitskritische Systeme mit der komplizierten Funktionalität automatisiert.

Ein Hauptproblem mit der Analyse des häufigen Grundes ist, dass sie häufig von vorher vollendeten schwachen, unwirksamen, falschen Wurzelursache-Analysen auf individuelle Ereignisse abhängt.

Grundelemente des Wurzelursache-Verwendens Annäherungsklassifikation von Management Oversight Risk Tree (MORT)

• Materialien
• Fehlerhafter Rohstoff
• Falscher Typ für den Job
• Fehlen Sie vom Rohstoff
• Mann-Macht
• Unzulängliche Fähigkeit
• Unwissenheit
• Fehlen Sie von der Sachkenntnis
• Betonung
• Unpassende Motivation
• Maschine / Ausrüstung
• Falsche Werkzeug-Auswahl
• Schlechte Wartung oder Design
• Schlechtes Ausrüstungs- oder Werkzeug-Stellen
• Fehlerhafte Ausrüstung oder Werkzeug
• Umgebung
• Unordentlicher Arbeitsplatz
• Schlechtes Job-Design und/oder Lay-Out der Arbeit
• Oberflächen haben schlecht aufrechterhalten
• Unfähigkeit, physische Nachfragen der Aufgabe zu befriedigen
• Kräfte der Natur
• Management
• Fehlen Sie von der Verwaltungsbeteiligung
• Unachtsamkeit zur Aufgabe
• Aufgabe-Gefahren nicht befasst richtig
• Anderer (rauher Spaß, Unachtsamkeit....)
• Betonung fordert
• Fehlen Sie vom Prozess
• Fehlen Sie von der Kommunikation
• Methoden
• Keine oder schlechten Verfahren
• Methoden sind nicht dasselbe als schriftliche Verfahren
• Schlechte Kommunikation
• Verwaltungssystem
• Ausbildung oder Ausbildung, die fehlt
• Schlechte Mitarbeiterbeteiligung
• Schlechte Anerkennung der Gefahr
• Vorher identifizierte Gefahren wurden nicht beseitigt

Siehe auch

Misserfolg-Weise und Effekten-Analyse Schuld-Baumanalyse

• Forensische Technik
• Befestigen Sie es zweimal
• Acht Disziplin-Problem, lösend

Energieministerium, Management Oversight Risk Tree (MORT)

NASA